多种术前定位并行,总院胸心外科开启精准医疗新篇章

2021-02-01 14:39:22   
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■熊家俊/文 摄

       我们总在思考:一个好的外科医生的标准到底是什么?是一年收治了多少病人、做了多少台手术吗?是具有较高的学历、漂亮的履历吗?是参加过多少会议、发表过多少文章吗?都不是,一个好的外科医生应该是能针对每个患者制定个性化的治疗方案,让患者付出最小的代价而解决最棘手的问题。而想要实现这一点,精确的了解患者病灶所在,从而精准的切除病灶而不误伤周围组织便成了每个外科医生的追求。近日,总院胸心外科利用CT引导下肺结节穿刺定位技术以及三维重建技术为一COPD患者成功实施胸腔镜下精准肺段切除+肺结节切除术。


      63岁的蒯阿姨1年前因为膀胱肿瘤手术的术前检查是发现左肺结节,当时考虑结节较小,建议她定期复查,本次因为膀胱肿瘤术后1年再次入院复查,胸部CT发现患者左肺结节同前次相比有明显增大,经总院夏少锋副主任医师会诊后遂转入胸心外科进一步治疗。经过MDT讨论,大家仔细阅读患者胸部CT后发现:患者左上肺舌段结节,大小约9mm,形态不规则,较前明显增大,考虑早期肺癌;左下肺后基底段不规则囊腔性病灶,大小约3cm,考虑肺癌可能。最好的治疗方案就是手术,患者左上肺结节,考虑原位腺癌可能性大,建议行肺结节楔形切除术,左下肺囊腔灶,考虑为浸润性肺癌可能性大,按指南应该做左下肺叶切除,但患者既往有30余年的吸烟史,肺气肿明显,自诉平时爬三层楼便必须停下来休息,肺功能提示FEV1仅1L,多次查动脉血气氧分压均只有60mmHg左右,如果做肺叶切除,患者术后极有可能出现呼吸衰竭等严重并发症,经过讨论,大家一致决定为左下肺囊腔灶实施精准肺段切除术。

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患者左上肺结节

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患者左下肺囊腔灶

       精准肺段切除最大的难点在于解剖的不确定性,为实现快速精确的切除病灶,夏少锋团队经过讨论后决定首先利用三维重建技术详细了解左下肺囊腔灶所在部位、大小、其血供来源以及其与周边肺组织及重要血管的关系以确定手术入路、制定各种应急预案、确保手术安全;其次利用CT引导下肺穿刺定位技术术前对左上肺结节行穿刺定位,以便术中快速找到结节并精准切除,从而最大程度缩短手术时间。为学习三维重建技术,总院胸心外科朱学雨医师和熊家俊医师曾自费前往江西省人民医院学习Mimics软件的应用,并利用业余时间制作患者肺部气管、动脉、静脉等的三维图像(目前,国内大多数医院仍未开展或依赖软件公司处理,患者需为此付出一笔不菲的费用)。

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患者肺部结节与左侧肺动脉、气管、静脉三维图像

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患者肺动脉与肺结节

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患者肺静脉与肺结节

       手术按计划在1月25日实施,术晨夏少锋副主任医师带患者至定位室行左上肺结节穿刺定位后立即接入手术室,术中取左侧胸壁第5肋间长约3cm手术切口,胸腔镜下快速切除定位处左上肺结节并送快速术中冰冻病理,提示左上肺原位腺癌,依据三维重建所示的动脉、静脉和气管走行,快速定位并断扎左下肺S9+S10段的气管与血管,在麻醉师的配合下利用肺膨胀-萎陷法确立段间平面,顺利为患者实施左下肺S9+S10肺段切除术,术中冰冻病理提示左下肺恶性肿瘤,切缘为正常肺组织,整台手术包括等待术中冰冻共历时约2小时,术后患者顺利拔除气管插管返回病房。

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术前穿刺定位图像

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术中肺部血管、支气管解剖

       随着人们健康意识的提高和CT的普及,肺部小结节的发现率越来越高。其中有相当一部分小结节可能是早期肺癌,由于分期较早可以不进行肺叶切除,通过楔形切除或肺段切除就可以获得良好的治疗效果。此外,部分患者比如这位蒯阿姨由于心肺功能差,不能耐受肺叶切除,也需要做肺段切除。解剖性肺段切除是目前胸外科临床领域推崇的一种精准切除方式,既能保证切缘距离,使肺癌获得根治,又能保留正常的肺功能。但由于患者肺血管变异极大,若术前能清晰了解结节病灶与支气管、动静脉之间的关系,便能实现精准的肺段切除。而三维重建就能对肺组织、血管、支气管、肺内小结节进行立体重现,自动划分肺段,从三维角度明确肺内小结节的位置及其所在的肺段,同时发现变异的肺段血管、支气管,避免误伤,又发现肺内结节的血供,这将使肺内结节的定位更直观、准确、无创,手术更加精确、安全。


       此前,总院胸心外科已多次采用CT引导下肺部小结节穿刺定位技术行术前定位精准切除肺结节以保护患者更多的肺功能,此次与三维重建联合应用成功为慢阻肺病人实施手术,更标志着总院胸心外科已开启了精准医疗的新篇章。

(来源:九江市第一人民医院)


责任编辑:梅正

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